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“真有你的，看你这件事做得这么漂亮，以后我们再多收些急诊病人住院。”
“那先谢过了，你看看，我们急诊压力这么大……”
我脚步轻松了不少，觉得亚历山大大叔的唠叨其实蛮可爱的，一路听着，就到了血液透析中心。
肾内科主任的办公室就设在血透中心的里面，安排血友病病人透析这种非常规的事情，最好还是要事先让主任知道。
“请进。”敲门后传来一声清脆的女中音，你一定想不到嗓音的主人是一个身材高大的山东女子。
肾内科的李慧雅主任身高近1米8，双腿修长，年轻时一定是位运动健将，头发很长，据说是齐腰，但工作时总是盘在头顶，圆珠笔当作发簪在发丛中穿过，别有一番干净利落。
我描述了一番小沈的不幸，又带着不满抱怨了几句外科的不给力。
李慧雅主任在一旁静静地听。
“说完了？”
“嗯。”
“前半段说得很清楚，后面你说外科怎么就不给力了？”
“一句话就把风险甩给了内科，其实如果在凝血纠正后，再用些药物纠正酸中毒和高钾，马上安排手术也未尝不可。”
“如果你是手术医生，你是愿意接一台急诊手术，还是一台择期手术呢？”
“嗯……应该是后者吧。”我有些语塞，也有些顿悟。
“为什么呢？”
“前者有太多未知数，而后者的情况摸得比较透彻，即使有突发事件，防范措施也能做得比较充分。”
“外科是一门刀尖上跳舞的艺术，如果有可能，内科应该协助他们充分准备好舞谱，而不是把他们逼上刀尖。”
“但给血友病病人做深静脉穿刺，还有透析，哪一个不是高风险啊？”
“但毕竟可防可控，深静脉穿刺时先用超声定位，找个经验丰富的高手操作，透析时避免使用抗凝血药，都是解决方案。等一切准备妥当后，我们就该‘逼’外科医生尽快出手了。在这场与疾病的战役中，我们的角色是个守望者，和病人一起守望，也只有守住了才有希望。”
我有所触动，沉默了几秒：“嗯，我想我们会当好这个守望者的。”
回到抢救室的时候，小沈已经用过镇痛药，正神情安详地躺在床上闭目休息，亚历山大大叔在床旁盯着吊瓶中的凝血因子Ⅷ一滴一滴地流进小沈的身体，神情庄严肃穆，让人想起胡夫金字塔边上守望远方的狮身人面像。
我对这位急诊科里的守望者做了一个“V”的手势：“输完凝血因子后，准备深静脉穿刺，留置透析通路。”
亚历山大大叔同样对我回了一个“V”的手势。
超声定位，仔细分辨好动脉和静脉，局部麻醉，放置穿刺针，亚历山大大叔亲自操刀，熟练地一针见血，接下来的动作也行云流水：穿入导丝，拔出穿刺针，安置粗三腔导管，缝针固定，贴上敷料。
同样的医学操作，看有的人做起来是一种享受，看有的人做则是一种折磨。但每个高手都是从最初的菜鸟成长起来的。
一切准备妥当，我们把小沈送往透析室。小沈依然在病床上安静地躺着，我们在路上的动作尽量轻柔，害怕不小心发出的声响或病床的震动破坏了这份安详。他太累了，太需要休息了，刚才深静脉穿刺时亚历山大大叔的麻药给得很足，筷子般粗细的粗三腔导管放入身体时，他也只是微微挑了一下眉间——当然，我们看到的或许只是代谢性酸中毒时的“发蔫状态”。但不管怎么样，小沈，你会渐渐好起来的，我们，还有其他的医生护士，都在守望着你。
两位年轻的家属帮忙推着病床，那位爷爷虽已年迈，但身体还算硬朗，拄着根拐杖一路跟着我们，有家属想搀他一把，他一挥拐杖拒绝了，眼睛紧盯着躺在病床上的孙子。
到了透析室门口，做好交接，我们重新检查一番小沈深静脉置管的部位：敷料清洁干净，没有渗血。我和亚历山大大叔都松了一口气，互相看着对方点了点头，然后目送着小沈推进了透析间，直到看不见，我们转过身，发现家属们还一个个伸长了脖子往里头望着，小沈母亲的眼眶中饱含泪水，眼看就要落下。
爷爷把拐杖“笃笃”地往地上敲了两声：“给恩人跪下！”五六个家属齐刷刷地跪了下来，小沈母亲终于放声哭了出来。
从医这几年，我最怕两个场景：一个是家属塞红包，但不管是严词拒绝或是婉言谢绝又或是软硬兼施，总归还能推得掉；而真正令人头大的就是这个家属下跪，往往你还没弄清怎么回事别人就已经跪在那了，你只能尴尬地接受。我和亚历山大大叔赶忙上前去把家属们挨个扶起后，我立马借故说有事要先走，把后边的事一股脑儿地留给亚历山大大叔了。亚历山大大叔光溜溜的前半个脑袋冒着豆大的汗珠，无奈地瞪圆了眼睛看着我远去，我仿佛听到他内心的台词：“好你个小子，又把压力留给我了……”
没办法，这世上反应慢的会被反应快的整死。
小沈被收进了肾内科病房，我们几个总值班每天都会去看望他，两位美女总值班还会时不时地想些法子逗他开心。经过几天的透析支持，小沈的状态改观不少，脸上也渐渐有了笑容，他每天都还继续输注着凝血因子，出血应该是止住了，腹部的血块也没再增大。然而，凝血因子的频繁使用毕竟是一笔大开销，急诊科申请垫付的两万元很快要见底了。
外科医生答应手术了。在手术前的一天，下班时我和米梦妮一起离开医院，米梦妮拐到住院处往小沈的住院经费里打了五千元。
“就当是上个月我省下来的房租吧。”她轻松而含蓄地笑了笑，低下脑袋，长长的睫毛低垂着，细微颤动着，轻轻地，犹如羽毛。
因为忙碌，小沈转到外科病房后，我们打照面的机会就少了。后来外科总值班打电话告诉我们，手术很成功，没有发生大出血，梗阻解除后排尿恢复了，肾功能也逐渐好转中。再后来，某一天上午交班时，沈一帆告诉我们小沈昨天出院了，出院的那个晚上家里人打听到内科办公室，见到正在值班的沈一帆，二话不说就跪了下来，沈一帆一时不知所措地呆在那里。
我庆幸那个晚上值班的不是我。
又过了两个月，入秋的一个晚上，我值班。值班手机响起，我一看是抢救室的来电。
“还记得2个月前的小沈吗，他们又来了！”话筒里传出亚历山大大叔的声音。
我心里咯噔一下，挂了手机就往急诊猛冲，跑得气喘吁吁。
“怎么了？”我冲进抢救室。
眼前的小沈好端端地站着，家里人又都来了，除了爷爷和大病初愈的小沈，其他每个人都扛着一个大大的麻袋。
“这些都是俺们那旮旯种的，贼好吃了，你们是救命恩人，都扛一袋回家吧。”爷爷声如洪钟。
“好……好的，谢谢，只是你们……千万别……突然跪下来了！”我还在喘着粗气。
我往亚历山大大叔的肩膀锤了一拳：“不说清楚，害得我……跑得半死。”
“我没说完你就把电话挂了啊，怪谁？”
世界是公平的，有时候反应快的也会被反应慢的整死。
那袋东北大米扛起来真的很累！不过它真的很好吃！
当你做出善举的同时就像是播下了一颗种子，说不定什么时候就会结出果实，用善良来回报你。哪怕在医患关系越来越复杂的今天，大多数医生在第一时间还是愿意相信善良和选择善良。
善良，和命悬一线的生命一样，都需要守望，守住了，也就有了希望。
临床感悟
不友善的“血友病”V。S不言弃的急性肾损伤
苏巧巧 血友病（hemophilia）是一种x染色体连锁的隐性遗传的出血性疾病，常见的包括血友病A和血友病B，分别由于凝血因子VIII和凝血因子IX的质或量的异常所致。通常男性发病，女性携带，患病率为5～10/10万人。血友病A约占血友病病人的80％，以自幼反复关节、肌肉、皮肤黏膜出血为特点，严重者可有内脏、中枢神经系统出血，关节畸形和致残率高。
米梦妮 出血性疾病若发现血小板计数和凝血酶原时间（PT）正常而APTT延长，需警惕血友病。此时需检测FVⅢ：C/FIX：C血浆水平，据此可以作出分型诊断；重型FVⅢ：C/FIX：C＜2％，中型≥2％～5％，轻型≥5％～25％，亚临床型≥5％～45％。临床实践证明，血友病非手术禁忌证，但围手术期必须定时检测FVⅢ：C/FIX：C水平。拿血友病A来说，围手术期术前需使血液中Ⅷ因子浓度需要达到正常人的60～120％，术后4天Ⅷ因子浓度需要维持在60％以上，术后5～8天需要维持40％以上。
我 急性肾损伤（acute kidney injury； AKI）是涉及多个学科的危重急症。哪怕小幅度的肌酐上升也不可掉以轻心，美国一项研究表明，血肌酐上升≥0。5mg/dl，死亡风险上升6。5倍，平均住院日延长3。5天，住院花费增加7500美元（2）。并且，AKI还严重影响长期预后。
沈一帆 AKI的治疗目标是尽可能保护肾功能，尽快解除潜在的可逆转的原因，比如肾脏低灌注，药物因素，和肾后性梗阻。透析治疗是把双刃剑，其最为合适的应用时机还有待进一步的循证医学发现。
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（1） 电影，英文名Charlie，s angels，讲述三名聪明、漂亮、机敏的女侦探的故事。三个主角是：魔鬼身材的娜塔莉，长相甜美的迪兰，以及擅长中国功夫的华裔女子艾利克斯。
（2） JASN； 2005； 16 （11） 3365—3370
各自的黄金周
成败在此一举，我仿佛进入一个无声的世界，突然觉得周围的一切都安静了，眼前只剩下石静手中向前试探着的导管，不好，有阻力！一下，两下，三下……
“十一”小长假即将来临，这些天电视里铺天盖地的全是旅游景点介绍和“十一”期间高速公路免费的消息，离国庆节还有两天，全国上下已经提前进入了“过节模式”。我老婆所在的广告公司提前放了假，这几天闲着没事在家筹划假期的旅游规划，我羡慕不已地表达了一番这个世界的不公平，老婆则白了我一�