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有关伤寒论六经争论-第5章

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  第4条:“伤寒一日,太阳受之。脓若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说,初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安,病已有传人少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。

   第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。

   请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。

   第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是说,少明病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于多虚,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振,故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。

  依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然自不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。

  总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得大过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。

   2.里证类 里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证,所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。

   (1)里阳证类:《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。

   第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证,是针对胃家实的腹证说的,身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明病。

  对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热.此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此与太阳病之必恶寒者更有不同。

  第185条:“本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出戢戢然者,是转属阳明也。”是说,本是太阳病,于初发时虽已发其汗,但病并未因先汗出而彻除,因又传里而转属阳明病。又伤寒发热,无汗,呕不能食者,为太阳伤寒已内传少阳的柴胡证,而反汗出戢戢然者,是又转属阳明病了。按:阳明病,有从太阳病直接传里而发者,亦有太阳病传入少阳,再从少阳传里而发者。

   第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”伤寒呕多,则柴胡汤证还未罢,虽已传里,而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。

   第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。”心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气极虚之候,治宜人参的配剂。故阳明病,若心下硬满者,则不可攻之,若误攻之,致利遂不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。

   第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”是说,病气实则谵语,精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视,谵语而又直视,已届病实正虚之恶候,若再见喘满或下利者,则已呈虚脱败象,故主死。

  第211条:“发汗多。若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死”,是说,发汗已多,若更发汗亡其阳,则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚,故主死;脉不短而自和者,则正气未衰,故不至于死。按:热实于里的阳明病,最易耗伤津液,也最怕津液虚竭。以上两条,皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。

  第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。”脉沉主里,脉沉而喘满,当为里热壅逆所致,医者竞误为表不解的麻黄汤证,而反发其汗,因使律液大量外越,以至大便为难,表因汗出而虚,里因燥结间实,久则病毒上犯头脑,因必致谵语。

  基于上述,则所谓阳明病,即热结于里的阳性证。若热结成实,则即有胃家实的腹证反映,若热而不实则只可见之于身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来,然亦有自发者。里热最耗津液,热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证侯。以上只是有关阳明病的概要说明,具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。

   (2)里阴证类:《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”是说胃虚饮聚,故腹满而吐,食不下,胃中不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛,寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之,必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征,凡病见此特征者,即可确断为太阴病,依治太阴病的方法治之便不会错。

   第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者,均属太阴病的下利证。其所以不渴者,即因其胃中有寒饮的关系,治以宜服四逆汤这—类的温中逐寒剂。

  总之,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实,太阴多寒多虚,是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证,热则必渴,寒则不渴,故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒,不只治太阴病的下利,亦是太阴病的治疗准则,合上条即为太阴病的总纲,至于具体细节则详于以下诸方证条。

   3.半表半里证类 半表半里证亦和表、里证一样,而有阴阳两类。《伤寒沦》所谓少阳病,即其阳证的一类。而所谓厥阴病,即其阴证的—类,今择其有关论述,简介如下:

   先说阳性的半表半里证。如《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”是说热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦,咽干,目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦,咽干,目眩者,即可确断为少阳病。

  第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”少阳中风,即指太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻,目赤,亦同口苦,咽干,目眩,出于热邪上迫头脑所致,热壅于上故胸满而心烦。少阳病不可吐下,若误吐下之,则正虚邪陷更必进而悸且惊。

  第255条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉,太阳伤寒脉当浮紧,今脉弦细而头痛发热,则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗,若发汗则胃中燥,必谵语,此宜调胃承气汤以和其胃即,若不使胃和不但谵语不已,且必更使烦而悸。

  再说阴性的半表半里证。如第326条:“厥明之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”消渴为热证,阴不应有热,可能有错简,以下大意是说,厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心,心中疼热的自觉证,蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴而下利不止。

   第329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥明病亦有渴者,若渴欲饮水者,可少少与
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