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二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨胀；医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主要以增加竞争为手段来控制成本。加拿大，法国，意大利和日本都增加了病人承担医疗成本的份额 （cost sharing）。保险公司和医疗组织之间都增加了竞争。这些策略在一段时间内起到一定作用，但不久新问题又出现了。 医疗组织（医院、医生）开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能力（merger and cartel； bundle services）。 1999年英国建立国家医疗质量研究所（National Insitute of Clinical Excellence），主要任务是评估新医药技术的成本与效益。 这与美国医改中被共和党指责的“死亡判刑委员会”（death panel） 的意思类似。
接下来，第四阶段的医疗改革方向应该是什么呢？美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本；不均匀的医疗质量；大约六分之一的美国人没有医疗保险（在正规医疗体系之外），不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理（rationing），改革付帐体系（payment system），增加病人承担成本份额，增加在预防疾病、健康宣传等方面的投资。■
【哈佛笔记123】美国医疗体系的演变及最新一轮改革
2011年01月17日 11：02
科特勒主张，按照病人的整体经历、治疗效果付账，而不是按照医疗程序付账。 但他没有细说，这一思想如何落实在医护人员的人头或单位上
【财新网】（特约作者 陈晋）任何重大体系的改革都有自己的历史。 美国医疗改革并不是最近两三年才引人注目的，它有大约一个世纪的历史。1912年泰德。罗斯福总统（Teddy Roosevolt）就承诺要建立国家医疗保险，但在竞选中输给民主党候选人威尔逊。三十年代经济大萧条，失业率在20％以上，富兰克林。罗斯福总统（FDR）考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提出议案，因为他在1935年已经提倡并签署了《社会安全保障法案》（Social Security Act），成为“罗斯福新政”（New Deal）的一部分。 这个法案通过设立专门税收（payroll tax），发放退休金、失业金、残疾保险等 （详见《哈佛笔记》专栏中《美国社会保障制度的挑战与出路》 或《哈佛经济学笔记》一书第125到133页）。 这项举动已经极富争议，罗斯福不想再火上浇油，引出医疗保险的问题。 二战后，杜鲁门（Harry Truman）总统再次积极倡议国家医疗保险，但被美国医疗行会（American Medical Association； AMA）组织的社会舆论击败。
1954年美国税务局（Internal Revenue Services）规定，雇主为雇员购买的医疗保险可以作为营业成本，从利润中扣除，然后计算营业税的基数（《哈佛笔记》中《美国医疗体系现状》和费尔德斯坦系列对此均有论述），于是医疗保险和给职工的其他福利都变成可以减税的花费（tax deductible）。这个规定使雇人单位采取“增加职工福利，降低职工工资”的雇人策略，私有医疗保险随之迅速扩张。以至于现在，当公司主管与工会讨价还价时，公司主管开诚布公地说，“我们明年只能给你们的收入增加3％，你们自己决定在福利和工资之间如何分配这3％。”言下之意，羊毛出在羊身上，反正公司利益不能损害。正是因为这个税收政策，大公司的医疗保险（和其他福利待）遇愈加宽厚，有些还包括每年两次或三次的例行洗牙。
1962年肯尼迪总统在国家医疗保险方面的努力遭到和杜鲁门总统一样的阻击。 六十年代，大约三分之一的美国老人的收入在贫困线以下，与现在截然相反。 现在生活在贫困线以下的主要是儿童。 1965年Medicare 和Medicaid 国家项目应运而生 － Medicare 承担65岁以上老年人的医疗花费，Medicaid承担收入在一定程度以下穷人的医疗花费。左派抱怨，这样的覆盖面还不够大。右派抱怨支出太大，国家负担太大。 这是一个永恒的矛盾。 1976年卡特总统再次主张国家医疗，再次遭到挫败。 在最近的公开讲话中，他指责当时的麻州参议员太德。肯尼迪（Ted Kennedy）煽动国会，反对他的主张。
八九十年代，社会福利的覆盖面逐渐扩大。不但老人有社会退休金（Social Security）和Medicare，穷人有Medicaid，孩子、孕妇和其他有困难的妇女都被囊入到社会保障体系之中。 只要人们发现一类值得同情的人，国会政客就有理由把他们加进来。这些类别的人一旦享有国家福利，政治家就休想再减少这些福利。 如果他们在国会倡议要减少某类人的福利，他们回到自己州的时候，不但会遭到选民的强烈指责，还会受到一定程度的迫害。把鸡蛋砸到他们私人汽车的门窗上等类似新闻屡见不鲜。
1993年第一夫人希拉里？克林顿牵头再次起草国家医疗保险的议案。卡特勒作为经济顾问委员会（CEA）成员也参与其中。各种反对声音震耳欲聋，最后克林顿夫人意识到国会投票无望，不得不撤回长达24万字的议案。1997年国会通过的《国家儿童医疗保险项目》（State Chilren’s Health Insurance Program； 缩写SCHIP）使税收承担的（tax backed） 儿童医疗保险的覆盖面扩大到几乎包括了所有儿童。 2003年Medicare也负担病人处方药（prescription drug）的费用。这样，国家承担医疗保险的比例越来越大。
2009年12月参议院以60比39的多数票通过《保护病人和经济适用医疗法案》（ Patient Protection and Affordable Care Act，缩写PPACA）。2010年3月21日众议院以219比212票的微弱优势通过这个法案，两天后由奥巴马总统正式签署为法律。 这部法律要在今后四年中逐步实施，意在继续扩大国家保险的覆盖面，让人们更健康，有更多经济安全感，同时通过提高运作效率减少长期国债。国会预算办公室（CBO）预计这个法案会使3000万没有医疗保险的美国人纳入保险；在今后10年国家要承担9380亿美元的医疗费用，但同时减少国债1380亿美元。 这个法案通过之前的情况，见《哈佛笔记75－77》专栏中《美国医疗体制现状》，《奥巴马政府医改思路》及《经济学家质疑奥巴马医改方案》。
美国最近一轮的医疗改革
科特勒在2009－2010年间是奥巴马政府医疗改革的主要策划者。为此，他声明，他要尽量客观，不带有色眼镜看问题。卡特勒在2006年就接到当时还是参议员奥巴马的办公室工作人员的电话，邀请他为奥巴马出谋划策。 当时参与奥巴马医疗改革智囊团的还有其他经济学家和医疗专家。卡特勒说，为政治家做类似的政策咨询，都是义务工作，“你不想从中有任何经济报酬，因为政治角逐最忌讳金钱利益导向；除非这位政客在今后的总统竞选中顺利成为总统，你随之进入政府，正式领政府工资，那就是另外一个情形了。”
科特勒简单介绍了总统候选人的竞选班子：竞选经理（campaign manager）统筹管理日程安排部门、对外关系部门、和政策内容部门的主管。 政策内容部门又分为社会政策、经济政策、和国防政策三大部分。 社会政策再分为医疗政策和教育政策。卡特勒是奥巴马医疗政策中的主力队员。他说，在给总统候选人提政策建议时，我们要让候选人清楚政策方向和改革动力，但尽量少说政策细节 － 一方面要减少成为其他总统候选人攻击的靶子，另一方面也要考虑，今后一旦成为总统，他愿意有更多政策回旋余地（《哈佛经济学笔记》书中第252页《比较奥巴马和麦肯恩的经济政策》一节里，科特勒提到过这个策略）。
最新一轮的医疗改革主要有三个目的：1）让“几乎”所有人都有医疗保险。卡特勒解释，这里“几乎”这个词的意思主要是指把非法移民排除在外；从人道主义说，他们也应该被包括进来，但是“让所有人都有医疗保险”这个议题本身就已经非常有争议了，如果移民问题再夹杂进来，问题就会更复杂，更不可能通过国会。2）改变人们的就医规则（access rules），让人们知道去哪里看医生（accessibility），并且价格合理，可以承受（affordability）。 3）改革付账系统，真正使公共医疗体系运作通畅。
如果看病价格太高，政府就要给予穷人补贴。美国有两个州政府基本实现了全民医疗的体制：东部的麻州和中部的犹他州。卡特勒接着上网操作，即席演示马萨诸塞州州政府的医疗网站是如何把人们分门别类，通过价格补贴向穷人和弱势群体提供政策倾斜，鼓励他们购卖医疗保险的。一般来说，平均美国家庭医疗保险价格是每年13，000美元，占平均家庭收入的四分之一。如果雇主不提供保险，一般家庭很难承受。美国平均个人医疗保险价格是5，000美元。 很多没有正式工作的年轻人，或者在不提供保险的小公司打工的人即使买得起身体保险，也选择不买，他们宁肯扛着，赌“自己身体永远健康”，或者赌“自己每年省下的保险金足够自己在大病中的医疗费”。 数据显示，有些年收入在75，000美元以上的美国人也属于这个类别。他们是什么样的人呢？卡特勒解释，他们是到你家来修理管道的管道工（plumber）。有经验的房主都知道雇佣管道工是多么昂贵。
美国医疗成本高昂有多方面原因：1）美国医疗中高科技含量大，手术频率高。2）目前付款规则是医生按程序收费（pay for service）。这种规则鼓励医生给病人多检查、多化验、多手术。表面上看，多多益善，病人接受很多治疗。实际上，除了浪费以外