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当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中
至明日日中之例。盖对即晬之讹）。经一昼夜五十营之度，而脉仍不还，则生机已尽，故曰
晬时脉还则生，不还者死。又脉还则厥亦自还，始征真气之复。若脉还仍手足厥冷如故，
则经气已绝，但余烬回光之象，故必脉还而手足温者，乃可生也。此亦聊示病机之概。
假令细绎顺逆之辨，脉还必仍有胃气，乃见生机，非脉动应手，便可曰还。还者，还复
如故之意，学者当合平辨之义，以参究之。
伤寒下利，日十余行，脉反实者死。
此示伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死
病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证
从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微
数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正
夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不
至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之
变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。
所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，
必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下
不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
伤寒杂病论义疏
—410—
通脉四逆汤方
人参二两甘草二两，炙附子大者一枚，生去皮，破八片干姜二两，强人可
四两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。
此示厥阴病阴逼阳泄，里寒外热之变，亦少厥两经之并病也。下利清谷，脾肾之两
寒也。外热里寒，阴内而阳外也。在少阴遇此病变，见汗出即有阳散之危，脉象必由沉
微转而浮散。今以经系脓阴，阴阖未折，故虽汗出而厥，阳犹未至离根，脉当沉弦而微，
甚则乍为不至，此较下利清谷戴阳之条，病机为重。彼由升降之违，此缘开阖之失。故
一则汗出而厥，一当郁冒汗出而解。所以然者，以厥阴为阴外阳内之经，又为阴极生阳
之藏，即身热汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未动，则犹有阳回利止之望，
故主通脉四逆汤，大剂急救。本方即四逆汤加人参一两，是知通脉之功，全资益气之效。
读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，
或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤
本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。
热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁汤方
白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。
此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；
下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不
必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水
者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化
热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通
经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄
连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。
此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因
肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清
其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。
伤寒杂病论义疏
—411—
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻
表宜桂枝汤（四逆汤方见前）。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
以助药力。
此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者
多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。
加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经
络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，
由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经
滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见
表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太
阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用
理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者
转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之
峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下
利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各
经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故
不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。
下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。
此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。
言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；
饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利
后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者
尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方
泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。
下利，谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。
伤寒杂病论义疏
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小承气汤方
大黄四两，酒洗枳实三枚，炙厚朴二两，去皮，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。谵语止，
若更衣者，停后服。不尔，尽服之。
此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由
肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热
薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相
合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进
退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当
精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻
者，又未尝不有虚候也。
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。
栀子豉汤方
肥栀子十四个，擘香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉更煮，取一升半，去滓，
分再服。一服得吐，止后服。
此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，
余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼
痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清
上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此
虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，
不可误也）。
呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。
此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人
素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。
盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，
必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之
紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦
之象则一，学者宜细辨之。
伤寒杂病论义疏
—413—
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之（四逆汤方见前）。
此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃
气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能
升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥
冷，