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郝万山讲伤寒论-第165章

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引用的原文中,它并没有把它描述全面,所以我上上次的课,曾经给大家归纳了,它应当见有,畏寒踡卧,冷汗自出,手足逆冷。它应当见有,下利清谷,自利不渴,小便清长,小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
  少阴寒化证的第四个证候,阳虚水泛证,也就是真武汤的适应证。真武汤的适应证,我们在太阳病篇的第82 条,少阴病篇的第316 条,这两条原文我们都学过。它的基本成因,或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳,或者是素体少阴阳虚阴盛,外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚,不能化水,水邪泛滥,所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪它是流动的,它是变动不居的,水邪内生以后,它常常随着三焦气机的升降出入,逆流横溢,随处为患,所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现,常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来,我们上次课给大家归纳了几个字,肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文,是指的四肢沉重疼痛,为了便于记忆,我把它说成了水肿。这样一组证候,正是阳虚水邪泛滥,水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现,我们在临床上抓上一二个主证,判断它的病机是属于阳虚水泛的,我们都可以用真武汤来治疗,都可以取得很好的效果,所以真武汤是临床极其常用的方子。
  我们在讲完真武汤的适应证以后,又提到了五苓散证,又提到了猪苓汤证。这三个方子都是治水的,真武汤治疗的是阳虚里有水,五苓散治疗的是气化失司,这个水邪没有明显的寒,也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的猪苓汤的适应证,那是阴虚有热、水热互结,所以猪苓汤它所治疗的这个水,是有热的,水热互结。这三个方证我们在临床上都应当区别清楚。随后少阴寒化证,我们谈到了附子汤的适应证,附子汤适应证的基本病机,是肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节,所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰,督阳不充,四末失温,它表现了手足寒、背恶寒,这两个阳虚的症状。这样的一个证候,张仲景在《伤寒论》的原文中,就要进行鉴别了,因为它有身体痛、骨节痛,所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说,它的脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证,所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉,也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒,尤其是背恶寒,当阳明胃热弥漫,津气两伤的时候,由于气不回表,再加上汗出,腠理开泄,经不起外来风邪的吹袭,所以白虎加人参汤证,也是阳明胃热弥漫、津气两伤证,它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。现在遇到这个背恶寒,会不会是白虎加人参汤的适应证呢,所以它又有个鉴别诊断,“口中和”。所谓“口中和”,就是口不渴、口不苦、口不燥,那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身痛这两条短短的原文中,把《伤寒论》中,可能涉及到的身痛的证候,可能涉及到背恶寒的证候,都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤,益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中,还提到了配合灸法。
  第304 条,“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法,我们前面曾经几次提到,针剌和药物并用的方法,这叫针药并用法。在这里是灸药并用法,这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经,少阴经的穴位可以灸,你比如说灸太溪、涌泉,这都是可以的。任脉的穴位可以灸,比如说灸关元、灸气海,都可以助元阳,益元气。如果实在是背恶寒特别明显,那我们也可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下,灸大椎的机会很少。如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎,也可以灸命门,这都是可以的。灸药并用法,可以提高疗效。
  好,我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证,见于原文309条。原文说,“少阴病,吐利,手足逆冷烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。这个吐利,四逆汤的适应证中也有吐利,我们现在所学的309 条也有吐利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢?还是本身是胃寒所造成的呢?我们光凭原文来说,很难判断,我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法,来判断它吐利的病机所在。有人说,这一条以“少阴病”三个字为开头,因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆于胃的话,那么张仲景应该用四逆汤来治疗,而不应当用温胃散寒的吴茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到,胸中膈上有寒饮的时候,为了温化这种寒饮,而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化,那个时候也仍然用四逆汤。由于肾阳虚,胸中膈上的寒饮不化,用四逆汤来温化寒饮,这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话,理应当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤,而用吴茱萸汤,因此提示这个吐利,就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐,胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后,胃气不能降浊,脾气就不能升清,所以以呕吐为主,才导致的下利。我们说理中汤证有吐利,吴茱萸汤证有吐利,但是理中汤的适应证,它的病变主要责之于脾,脾阳虚,运化失司,寒湿内盛,升降紊乱,所以理中汤适应证的那种吐利,在《伤寒论》原文第273 条说“自利益甚”,呕吐和下利相比较,而以下利为重,因为病重点在脾。我们现在学习的这一条,吐利,病变重点责之于胃,因此吴茱萸汤适应证的吐利,是以呕吐为主,这样一个胃寒剧烈呕吐的证候,又伴有下利,为什么会出现手足厥冷呢?这也是因为胃寒气逆、升降逆乱,使人体阴阳气不相顺接。
  “阴阳气不相顺接”这句话,出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条说,“凡厥者,阴阳气不相顺接为厥,厥者,手足逆冷是也”。说《伤寒论》中所说的厥,作为一个临床症状的话,它是指手脚发凉。导致手脚发凉的原因可以是多种多样,或者是阳虚四末失温,或者是阴血不足,四末失养,或者是病理产物的阻滞,象痰、饮、水、湿等等,或者是病理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末,或者是由于气机的郁遏,使阴阳气不达四末。尽管病因是多种多样,最根本的病机是阴阳气不相顺接,也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
  我们人体正常情况下,阴精、阳气外养四肢,内养脏腑,这就叫阴阳气相顺接。阴精、阳气循环周身,如环无端,就象个铁环,你没有头,“运行周身,如环无端”,这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴精、阳气不能运行于手足的时候,这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥冷的原因可以是多种多样,便归根结底它们的基本病机,就是阴阳气不相顺接。现在由于体内气机的紊乱,胃寒气逆、升降逆乱,整个体内气的疏泄就失调了,气的运动就失调了,这就使人体的阴阳气不能相顺接于手足,所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉,只是在他剧烈呕吐的时候出现。你比方说一个小孩,得急性胃炎,他在剧烈呕吐的时候,他妈妈一摸孩子的手,冰凉冰凉的,一摸脑门,脑门上也流着冷汗,哎,妈妈就很着急了,说,我的孩子都里弄得手脚凉了,一会儿这个孩子暂时不吐了,你再摸摸手脚,又转暖了,所以这里的手足逆冷,是在剧烈呕吐的同时,由于人体气机的逆乱,使阴精和阳气一时不能顺接于手足,所造成的一种临床表现,它和少阴真阳衰微,四末失温,持续厥冷,是不一样的。而少阴真阳衰微,四肢厥冷严重的时候,在上可以冷过肘,肘以下就持续的是一种冰冷的状态,甚至末稍青紫,周围循环不良。在下可以冷过膝,不仅手脚发凉,小腿冰凉,一直到膝盖以上,可能还是凉的。这才是少阴真阳衰微,四末失温的表现。而我们现在学的这309条,它的手足逆冷,只是在剧烈呕吐的时候,人当时气的升降逆乱,造成的阴精阳气一时不能顺接于手足,所以一时出现的手脚发凉,呕吐停止了,手脚马上就转暖了。
  下面的一个症状,“烦躁欲死”。呕吐这个症状,本来就使人很痛苦。胃寒气逆,当剧烈呕吐的时候,你想想,我们看到那个小孩,得急性胃肠炎的时候,那妈妈总是在旁边护理,一会给他拍拍后背,一会儿给擦擦嘴呀,你看她孩子在呕吐的时候,哪一个有坐在那儿安安静静地,“哇”吐出一口?没有,总是辗转反侧,哇哇的那么吐,那么痛苦。所以这里所说的“烦躁欲死”就是指的剧烈呕吐,升降逆乱,病人痛苦难耐的一种表现。这样返回头来,张仲景为什么把它叫做少阴病,我说叫作少阴病,因为它是类似于少阴病,应当属于少阴类证,而不是属于少阴自身的病。为什么说它属于少阴类证呢?少阴病有吐利,而吴茱萸汤适应证突出的症状是吐利,吐利类似于少阴病,手足厥冷,类似于少阴病,我们刚才已经做了鉴别,从病机上来说,从它的临床特征来说,已经做了鉴别,所以它类似于少阴病,还有那个“烦躁欲死”也类似于少阴病。我们在讲大青龙汤适应证的时候,我们在讲桂枝二越婢一汤,都提到要和少阴病相鉴别,为什么?因为大青龙汤适应证有烦躁,桂枝二越婢一汤适应证也有烦躁,而少阴阳衰,弱阳和盛阴相争,争而不胜的时候,病人表现了一组什么证候?躁动不宁的临床表现。我们在太阳病篇第61条提到的干姜附子汤证,有没有躁动?有,所以
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