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郝万山讲伤寒论-第111章

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矗侵形牡摹渡撕邸罚椭赋隽181 条“不更衣”,我说这个不更衣是不大便的婉词,我说中国人说话非常委婉,回避一些认为粗俗的话,在台湾小孩撒尿不叫撒尿,叫唱歌。
  我在台湾旅游的时候,那个导游小姐说,郝教授,前面有个歌厅,你去唱歌吗?我说我不去唱歌,她说那我去。我很奇怪,作为一个导游你在这儿去唱什么歌呀?我就在后面跟着她,跟着她发现她进了洗手间。我说这怎么能是歌厅呢?然后我就回来。回来之后,我就大惑不解,问一个朋友,这个朋友哈哈大笑,他说现在的年轻人有许多新的词汇,上厕所不是就要有声音吗,所以我们就叫唱歌,那是问你上不上厕所,你说你不唱歌。我说老年人听得懂吗?他说老年人不一定懂,我们现在年轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。
  有一个妈妈带一个小孩二、三岁,那个妈妈突然出差,就把这个小男孩放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉,睡了一会儿,这个小男孩说,外公外公,我要唱歌,他的外公说三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂这个话,年轻人的话,他说我要唱,我不行,我要唱,我憋不住了,我要唱。要明白的话,知道他憋不住。他外公心想,这孩子对歌曲这么喜欢,半夜都憋不住要唱歌,他说你就唱吧。那外公我在哪里唱呀,你就在外公的耳边唱吧。
  我的朋友给我讲了这个事情以后,有时候这些委婉的词汇也容易造成误会。
  所以这个不更衣,我们韩国的医生,他认识中国字,他就认为这个不更衣要用大承气汤,这肯定是精神分裂证病人不换衣裳,不洗澡,不换衣服,不洗澡,不讲卫生,在中国你看要用大承气汤来治疗,所以我给他讲了之后,他自己笑得都前仰后合。
  “不更衣”是脾约证,“内实”呢,那就是我们前面所说的胃家实,就指的阳明腑实证,大便难就是那个津亏便结证,需要用蜜煎方,需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子,这些都属于阳明病。这个181 条是说太阳病误治以后,可以形成阳明病,形成阳明病以后,这三种情况可能出现,或者就是不大便,或者就是大便难,或者就是胃家实,这三种情况都可能出现。因此我在解释179 条的时候,我说阳明病有三种成因,不管哪一种成因形成的阳明病,都可能有三种结果,依据就是下面这一条,因为太阳病邪气传入阳明之后,就可以有三种结果,这两条一般了解,不用去背原文,知道就可以了。
  185 条,“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也,伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”“本”就是原来,原来是一个太阳病,开始得病的时候用发汗的方法,我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”,而且要求能够持续出一段时间的汗,那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了,这叫汗出透了,这叫汗出彻底了,才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻,没有按照这个要求去发汗,出了一点点汗,没有出遍,没有出透,或者出汗的时间太短,结果就导致邪气留连不解,“因”就是“就”, 就转属阳明。
  什么叫转属?邪气就完全传入阳明,传而已尽曰转属,所以邪气就完全传入阳明。
  那么传入阳明临床表现是什么,下面就谈这个问题。
  伤寒是发热无汗的,它可能伴有正气抗邪于表,不能顾护于里而出现里气上争的呕吐,不能食。一个外感病可能会出现这种情况,接着而反汗出濈濈然者,反而出现了汗出如流水连绵不断,什么叫濈濈然?就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然,反而出现了汗出如流水连绵不断,由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断,而且仍然有发热,这提示邪气已经完全转属阳明,因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《伤寒论》的原文里,有一句话叫做“阳明病,法多汗”。也就是说,阳明病理应当多汗。“法犹理也”,道理我们刚才说了。阳明是里热里实证,里有热里有实必然要逼迫津液外越,因此它理应当是多汗的,而且多汗的本身,也是机体散热的一种表现方式。
  所以一个伤寒发热,由无汗转成汗出如流水连绵不断的话,我们就可以完全判断这是转属阳明,这一条我们要掌握它这个辨证要点,由无汗变成了汗出如流水连绵不断,这就是转入阳明,这就是辩证要点。所以我们把“汗出濈濈然者,是转属阳明也”这句话,给它划一条横线标志,这是我们应当会背的,它是在临床上辨证的关键。
  188 条,“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”这里用了个转系,转属和转系是一样还是不一样?注家说法不一,有的说是一样的,我说是不一样的。传而已尽曰转属,邪气完全属于阳明了;传而未尽曰转系,太阳邪气并没有完全传入阳明,太阳还有表邪,但是阳明里热已盛,这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么,其人濈然微汗出,邪入阳明的话就会汗出不断,但它不是汗出如流水而不断,而是什么呢?汗出虽然不断,但它是微汗出。为什么是微汗出?提示了表有邪气,表气不畅,汗出不断是热已经入里,而这个汗出是微汗出,它提示了表气不畅,表还有邪,所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住,虽然汗出不断,但这个汗是小汗、是微汗,而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅,表还有邪,所以这才叫转系阳明。
  下面182 条,阳明病脉证,“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”这条原文和第180 条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的,这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证,指的是里热里实,表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现,阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证,它的热型是热结在里,表里俱热;调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,就是里热炽盛的样子;大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热,无论是里热还是里实,都以身热为主要特征。因此阳明的外证就以身热为第一个症状,第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过,说“阳明病,法多汗”,是里热里实逼迫津液外越的表现。
  每一经病都有它的一个症状特征,像少阳病它容易多呕,喜呕,善呕,这是少阳病的特征。
  阳明病它的特征就是多汗,所以外证的第二个症状就是汗自出,不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化,它存在的是里热盛,在里有热邪所伤,内有所伤必外有所恶,里热盛,所以他就怕热,所以身热,汗自出,不恶寒,反恶热。这既是阳明热证的外在的表现,也是阳明实证的外在的表现,把它作为阳明病的外证,这一条很重要,和“阳明之为病,胃家实是也”同样具有提纲的价值。
  下面我们看183 条、184条。
  “问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182条说的,182 条不是说“阳明病外证云何?”他说,“身热,汗自出,不恶寒,反恶热。”随后就问,“病有得之一日”,什么病?他接着182 条说,那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天,你不是说不恶寒反恶热吗,可是得病的第一天他不发热而恶寒者,这是怎么回事?张仲景仍然没有正面回答这个问题,我在这里替他回答,就是阳明病得的第一天,是外来的风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,还没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,所以阳明经表证的初期阶段,和太阳经表证的初期阶段一样,也是先见恶寒,所以不发热而恶寒,也是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段,是风寒邪气伤阳明经脉的阳气,最早的时候阳气被伤,温煦失司,恶寒先见,所以这里说不发热而恶寒,这也是阳明病,但是这种阳明病,因为阳明的阳气主要作用于人体内部,它不在体表抗邪,所以邪气只要一沾阳明经的边,它必然循经入里化热,一化热就出现了但热不寒的临床表现,所以仲景接着回答“虽得之一日,恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒,但是第一天恶寒就会消失,“即自汗出而恶热也”,邪气就会循经入里化热,热迫津液外越就出现了汗出,里热盛就出现了恶热,所以这是讲的阳明经表之证,和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒,而外证所说的不恶寒反恶热,是指的里热里实表现于外的特征。
  接着又问了,184 条,“问曰:恶寒何故自罢?”阳明经表受邪,没有去治疗,这个恶寒为什么就自己好了呢?“答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,此为阳明病也。”首先说,经表受寒,不用治疗,恶寒一天就自己缓解了,就不恶寒而变成反恶热了,说“此为阳明病也”。这是阳明病的特征,阳明为什么会有这样的特征?“阳明居中,主土也”, 阳明在人体最内部,它是居中的,它和广博的大地是同类的性质,主土也,大地上的事物,树高千杖,叶落归根,大地化育了万紫千红的生命世界,所有的生命死亡以后都和大地融化在一起,所以仲景正是以这样的比喻来说“阳明居中,主土也”,它就和地球一样“万物所归,无所复传”。所有的事物在地球所化生,最后仍然和地球融合在一起,无所复传,你说地球上的东西,能跑到其它星球上吗,当然我们现在人类有了
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